Zusammenfassung:
Folgender Beitrag beschäftigt sich mit psychosomatischen Aspekten des
Herzinfarktes und beschreibt das Krankheitsbild mit dem zugrunde liegenden
bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell. Unter der Prämisse des „Herzinfarktes
als psychosomatischer Erkrankung“ werden die Aufgabenstellungen und Ziele
psychologischer Maßnahmen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation in
Österreich definiert. Ergebnisse internationaler Studien und Metaanalysen
weisen auf die Effizienz psychologischer und psychotherapeutischer
Maßnahmen unter der Voraussetzung gezielter Indikationsstellung hin. Die
Psychologie ist gefordert, Konzepte, Behandlungsstandards und Zielsetzungen
im Sinne einer Kardiopsychologie zu entwickeln und deren Beitrag zu einer
besseren Versorgung kardialer Patienten unter Beweis zu stellen.
Abstract:
The following article deals with psychosomatic aspects of coronary heart
disease and describes the disease pattern as well as the bio-psycho-social
model of its development. The tasks and goals of psychological interventions
within the medicaL rehabilitation system of Austria are described with the
reference to the premise „heart attack as a psychosomatic illness“. The results
of international studies and metaanalyses suggest that psychological and
psychotherapeutic interventions , when implemented selectively, can be very
effective. The field of psychology now faces the challenge of developing
treatment standards, establishing goals, conducting further research and
developing the concept of cardiopsychology.
1. Zur Epidemiologie und Psychologie des Herzinfarktes
In Österreich erleiden etwa 12.800 Menschen pro Jahr einen akuten
Herzinfarkt, Herz-Kreislauferkrankungen stellen nach wie vor mit 52 % die
häufigste Todesursache in Österreich dar. Europaweit liegt Österreich
bezüglich der Mortalität nach Herz-Kreislauferkrankungen nach Irland an
zweiter Stelle, bezüglich der Mortalität bei Frauen nach Herz-
Kreislauferkrankungen überhaupt an der Spitze (Rehabilitationsplan 2004).
Man nimmt an, dass diese chronische Erkrankung in einem komplizierten
Wechselspiel von somatisch bedingten Risikofaktoren und psychischen
Einflüssen im Sinne komplexer bio-psychosozialer Prozesse entsteht und dass
psychische Faktoren auch einen Einfluss auf Verlauf und Prognose dieser
Erkrankung haben. In dieser Arbeit geht es um den Beitrag der Psychologie zur
Aufklärung von Ätiologie und Genese und um den Stellenwert
psychologischer Verfahren in der Therapie von Herz-Kreislauferkrankungen.
2. Das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell
Unter koronarer Herzkrankheit (KHK) versteht man pathologische
Verengungen der Herzkranzgefäße, welche in der Folge zu schmerzhaften
Beschwerden, einem allmählichen Versagen des Herzens oder zum
plötzlichen Tod führen können. Ein akuter Verschluss wird als Herzinfarkt
bezeichnet und stellt ein dramatisches Krankheitsbild dar. Die Behandlung des
akuten Herzinfarktes ist rein medizinisch und hoch technisiert. Eingriffe am
erkrankten Blutgefäß, Implantation eines Stents, welcher die verengte Stelle
offen hält, oder die Bypassoperation, ein Eingriff am eröffneten Brustkorb, sind
lebensrettende Maßnahmen.
Die koronare Herzkrankheit ist das Ergebnis verschiedener
pathophysiologischer Vorgänge, deren Mechanismen teilweise geklärt
werden konnten. Als prädisponierende Faktoren werden heute das Alter,
familiäre Disposition und Geschlecht als nicht zu beeinflussende Risikofaktoren
angesehen. Als modifizierbare somatische Risikofaktoren sind das Rauchen,
Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Hypertonie und
Bewegungsmangel allgemein anerkannt.
Seit der Antike gibt es aber auch Vermutungen über Zusammenhänge
zwischen Herz und Psyche. In der Psychokardiologie werden heute mögliche
psychosomatische Zusammenhänge so formuliert, dass psychische Faktoren
wie Depression, chronische Belastungssituationen und akute
lebensverändernde Ereignisse die Entstehung der KHK fördern können, indem
sie, als „distress“ wahrgenommen, bestimmte Gefühle auslösen, die dann
über eine Beeinflussung des Vegetativums (erhöhte Sympaticusaktivierung)
und über endokrine Mechanismen (Aktivierung der sympato-adrenergen
Achse und der Hypophysennebennierenrindenachse, also über eine erhöhte
ACTH und Katecholaminausschüttung) diese pathophysiologischen Prozesse
fördern. Das „biopsychosoziale Modell zur KHK-Genese“ von Herrmann-Lingen
etwa bringt biologische Faktoren wie Genetik, Plaquebildung und
Entzündungen mit psychologischen Faktoren wie der kindlichen Entwicklung,
Selbstwertproblematik, vitale Erschöpfung sowie mit sozialen Faktoren wie
frühe Beziehungen oder Gratifikationskrisen in Zusammenhang (Herrmann-
Lingen 2000).
Abb. 1 gibt einen Überblick über die somatischen Risikofaktoren und die
psychischen und sozialen Risikokonstellationen, welche die
pathophysiologischen Prozesse der KHK beeinflussen und mit diesen und
untereinander in direkter und indirekter Beziehung stehen.
nicht beeinflussbare somatische Risikofaktoren psychische Risikofaktoren
Geschlecht Persönlichkeitsfaktoren wie
genetische Disposition Koronarpersönlichkeit?
positive Familienanamnese Typ-A Verhalten ?
bei Frauen: Menopause Hostility
beeinflussbare somatische Risikofaktoren
Depressivität
Hypercholesterinämie
Arterielle Hypertonie
Diabetes mellitus patho- psychosoziale Faktoren
Hyperfibrinogenämie physiologische psychosozialer Stress
Hyperhomocysteinämie Prozesse sozioökonomischer Status
Rauchen der KHK berufliche Distresserfahrung
Adipositas soziale Isolierung
Bewegungsmangel
Belastungs- und Distresserfahrungen
als Auslöser eines akuten kardialen
Ereignisses
Abb. 1: Erweitertes Risikofaktorenkonzept der KHK
3. Psychische Risikofaktoren der KHK: Persönlichkeit
3.1 Das tiefenpsychologische Konzept der Koronarpersönlichkeit
Am Beginn der wissenschaftlichen Erforschung möglicher seelischer
Hintergründe bei der KHK stehen wohl die Arbeiten von K. und W. Menninger
und F. Dunbar. Dunbar (1943) beschrieb bei Koronarpatienten ein bestimmtes
Persönlichkeitsprofil und Verhaltensmerkmale, wie ständig aktiv sein müssen,
Arbeitswut, eine Tendenz, alle Aktivitäten an sich zu reißen und eine Neigung
zur Depression, die aber verleugnet wird und legte den Grundstein zur
Hypothese, dass es eine so genannte „Koronarpersönlichkeit“ gäbe.
Seither gibt es in der Tradition F. Dunbars aus tiefenpsychologischer
Perspektive Hypothesen über den Einfluss psychodynamischer Faktoren auf
Entstehung und Verlauf der KHK.
Die Arbeiten umfassen Interpretationen der Koronarpersönlichkeit aus der
Sicht der Ich-Psychologie (Arlow 1945), narzissmustheoretische Überlegungen
(Chessik 1987), Beschreibungen häufiger Objektbeziehungsmuster (Rodriguez
1980), Versuche, charakteristische Grundkonflikte und Abwehrformen
zuzuordnen (Kerz-Rühling 1980), Überlegungen zur Psychotherapie
(Goldschmidt 1980) und sie beschäftigen sich mit der Frage, wie die
psychische Struktur, Genese, Konflikte, Objektbeziehungen und
Abwehrmechanismen bei Menschen aussehen, die einen Herzinfarkt erlitten
haben.
Übereinstimmend wird dabei der Herzinfarkt als Antwort auf eine
lebensgeschichtliche Krise gesehen. Es komme zu einer Aktualisierung von
latent gewordenen und in der Kindheit erworbenen Konflikten.
Bezüglich der Beschreibung und psychoanalytischen Interpretation der
Koronarpersönlichkeit gibt es zwar unterschiedliche Auffassungen. Häufig
jedoch findet sich die Hypothese, dass Infarktpatienten eine Persönlichkeit mit
schwerer narzisstischer Pathologie hätten. Diese entstehe dadurch, dass
durch eine mangelnde Spiegelfunktion der elterlichen Bezugspersonen sich
ein narzisstisches Defizit entwickle, mit Gefühlen von Schwäche, Kleinheit,
Leblosigkeit, Minderwertigkeit und Hass bei Nichtbeachtung. Gemäß dieser
infantilen Fixierung müsse das Individuum in der Folge immer wieder
Beziehungen herstellen, in denen es bewundert und für großartig befunden
wird, um sich geliebt und wertvoll fühlen zu können. Die narzisstisch gestörte
Persönlichkeit versuche nun, das Bewusstwerden dieses Defizits durch
angespannte Aktivitäten abzuwehren, indem sie durch Leistung in Arbeit und
Liebe ständig Beziehungen herzustellt, die seine unbewussten kindlichen
Bedürfnisse nach Spiegelung von Grandiosität, Anerkennung und
Bewunderung kompensatorisch befriedigen (Chessick 1987). Einen
ausführlichen Überblick über die Psychodynamik des Herzinfarktes gibt die
Expertise von Barde et al 2003.
3.2 Typ-A Verhalten und Hostility
1964 beschrieben Rosenman und Friedman einen Komplex von
Verhaltensmustern, das so genannte A-Typ Verhalten als übersteigerten
Tatendrang bei schlecht definierten Zielen, Ehrgeiz, Konkurrenzstreben,
Feindseligkeit und postulierten es als psychologischen Risikofaktor für die
Entwicklung einer KHK (Rosenman et al 1964). In einer groß angelegten
prospektiven Studie (WCGS 1976) wurde dieses Typ-A Verhalten als
eigenständiger Risikofaktor für eine KHK bewertet. Neuere Metaanalysen
publizierter Studien zu diesem Thema bestätigen diese Ergebnisse nicht. Nur
der Faktor Hostility/Feindseligkeit scheint einen Zusammenhang mit der KHK zu
haben: „... rather, hostility may be a marker for behaviors that increase risk for
mortality and morbidity“ (Myrtek 2000, p. 5).
4. Psychische Risikofaktoren der KHK: Depressivität und vitale Erschöpfung
In den letzten 2 Jahrzehnten wurde in großangelegten prospektiven Studien
versucht, psychosoziale Risikofaktoren empirisch zu identifizieren und diese
Erkenntnisse in die medizinischen Behandlungskonzepte miteinzubeziehen.
Dabei konnte die Bedeutung des Faktors Depression sowohl als prämorbider
Risikofaktor für die KHK und den Myokardinfarkt als auch als bedeutsamer
Faktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität nach einem Infarkt
nachgewiesen werden (Ariyo et al. 2000; Herrmann-Lingen 2000; Herrmann–
Lingen & Buss, 2002).
Herrmann-Lingen (2000) weist in seinem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell
der KHK auch auf den Faktor „vitale Erschöpfung“ hin. Beschrieben als
Symptome von Schlafstörungen, Gefühle der Sinnlosigkeit und der
körperlichen Erschöpfung wird dieser Komplex als Vorbote von
Myokardinfarkten gesehen, welcher oft bis zu 1 Jahr vor Auftreten des
Akutereignisses anamnestisch zurückzuverfolgen ist. In einigen prospektiven
Studien konnte vitale Erschöpfung als Risikofaktor für das Auftreten einer KHK
und für eine erhöhte Morbidität und Mortalität postinfarkt identifiziert werden
(Ladwig et al 2003; Appels und Mulder 1989).
5. Psychosoziale Risikofaktoren der KHK: Stress, berufliche Distresserfahrungen,
soziale Isolierung
Einen Überblick über den Einfluss von Stress und chronischen
Belastungssituationen auf die Entstehung der KHK gibt Sroka 2000.
Distresserfahrungen und lebensverändernde Ereignisse sieht auch Herrmann-
Lingen als mögliche Auslöser akuter kardialer Geschehnisse, indem Affekte
wie beispielsweise Ärger und die entsprechenden physiologischen Korrelate
einen Infarkt oder Angina pectoris Anfall triggern (Herrmann – Lingen 2000).
Klein spricht in einer Übersichtsarbeit über tierexperimentelle Experimente und
klinische Studien davon, dass emotionale Stresssituationen wie Ärger das
Infarktrisiko verdoppeln können (Klein 2001).
In der sogenannten INTERHEART Studie, einer großangelegten
Fallkontrollstudie an etwa 15 000 InfarktpatientInnen wird psychosoziale
Belastung, darunter Stresserfahrungen in Beruf und familiärem Umfeld und
chronische externe Stressoren, als einer von 9 Faktoren genannt, welche 90%
der Varianz des Krankheitsgeschehens Herzinfarkt aufzuklären vermögen (
Rosengren et al 2004).
Niedriger sozioökonomischer Status und berufliche Distressbelastung gelten
ebenfalls als psychosoziale Risikofaktoren für die Entwicklung einer KHK. Dazu
hat vor allem die Gruppe um Siegrist geforscht und eine Kombination von
hoher beruflicher Verausgabungsbereitschaft bei geringer Gegenleistung von
Gehalt, Karrierechancen oder Sicherheit mit geringer Kontrollmöglichkeit als
pathogen befunden (Rugulies & Siegrist 2001). Langosch führt an, dass in der
subjektiven Krankheitserklärung der Betroffenen selbst psychosoziale Gründe
und Stress an erster Stelle genannt werden (Langosch 2003). Beiträge aus der
Stress- und Copingforschung haben zur Einbeziehung
verhaltenstherapeutischer Techniken, Entspannungsmethoden und
Stressmanagement in die Behandlung geführt. Die Dynamik zwischen
externen Stressoren, der „kognitiven Einschätzung“ und den kognitiven und
emotionalen Stressbewältigungsmechanismen „Coping“ wird dabei zum
Ansatzpunkt psychologischer Interventionen (siehe auch: Egger 1989; Beck
1999).
Als relevanten sozialen Risikofaktor für die Überlebenschance nach einem
Infarkt weisen Studien den Faktor „soziale Isolierung“ aus (Frasure – Smith et al
2000). Tierexperimentelle und humanbiologische Studien können zur
Erforschung jener physiologischen Abläufe beitragen, welche hier eine Rolle
spielen. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang eine Arbeit von Uvnäs-
Moberg et al 2005, welche Oxytocin als Wirkfaktor identifiziert, welcher durch
Senkung des Blutdrucks und der Cortisol-Konzentration Anti-Stress und
anxiolyse - ähnlich Effekte hervorruft. Oxytocin wird unter anderem durch
Berührung und Körperwärme freigesetzt. Das bedeute, dass positive
Interaktion, seien es alltägliche soziale Begegnungen oder differenzierte
psychologische Interventionen bei der Berührung, Unterstützung, Wärme und
Empathie stattfindet, gesundheitsfördernd sein kann. Dies könnte den Einfluss
von „sozialer Unterstützung“ auf die Mortalität nach Myokardinfarkt erklären
helfen.
6. Kardiologische Rehabilitation in Österreich
Die Definition vom Herzinfarkt als lebensstilassoziierter oder psychosomatischer
Erkrankung im weiteren Sinn impliziert, dass nach der lebensrettenden
medizinischen Behandlung im Akutspital und der nachfolgenden
internistischen Observanz zur Kontrolle der somatischen Risikofaktoren der
Modifikation von Risikoverhalten und psychosozialen Risikofaktoren eine
besondere Bedeutung zukommt. Dies sollte optimalerweise im Rahmen der
medizinischen Rehabilitation stattfinden, welche der akutmedizinischen
Versorgung folgt. In Österreich ist Rehabilitation eine der beiden
Kernaufgaben der Pensionsversicherungsanstalt, welcher sie in 15 eigenen
Einrichtungen (Rehabilitationszentren/Sonderkrankenanstalten), 1 Zentrum für
Ambulante Rehabilitation in Wien und in Zusammenarbeit mit
Vertragseinrichtungen und den Sonderkrankenanstalten anderer
Sozialversicherungsträger nachkommt (Rehabilitationsplan 2004).
Die medizinische Rehabilitation wird in folgende Phasen eingeteilt:
Phase 1: Frührehabilitation/Mobilisation nach einem Akutereignis im
Akutkrankenhaus
Phase 2: Anschließende stationäre/ambulante Rehabilitation
Phase 3: Ambulante, wohnortnahe Rehabilitation in entsprechenden
Einrichtungen
Phase 4: langfristige ambulante Rehabilitation ohne ärztliche Aufsicht
Abb. 2: Phasen der medizinischen Rehabilitation (Rehabilitationsplan 2004)
Nach Halhuber bedeutet Rehabilitation die bestmögliche Personalisation
(Selbstentfaltung) und Resozialisation (Wiedereingliederung in die
Gesellschaft) von Behinderten (Halhuber 1980). So liegt den rehabilitativen
Bemühungen ein ganzheitlicher Ansatz zugrunde, welcher verschiedene
Berufsgruppen einschließt. „Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie
von chronischen Krankheiten und deren Folgen lassen sich ohne
psychologische und sozialepidemiologische Konzepte nicht angemessen
formulieren“ (Buschmann-Steinhage 1993; S.17). Wie im Rehabilitationsplan
2004 der PVA definiert, reichen die allgemeinen Rehabilitationsziele von
medizinischen (Verbesserung von Schädigungen; Steigerung der
Ausdauerleistung) über berufliche Ziele (Erhaltung der Arbeitsfähigkeit) bis hin
zu sozialen und psychologischen Zielsetzungen (Erlernen von
Copingstrategien; Erlernen von Entspannungsübungen; Verbesserung der
sozialen Kompetenz).
In engem Zusammenhang mit der Rehabilitation steht die sogenannte
Sekundärprävention, die darauf abzielt, weitere Gesundheitsschäden
möglichst hintan zu halten. Da Herz-Kreislauferkrankungen zu einem großen
Teil verhaltensabhängig sind, liegt das Augenmerk der Sekundärprävention in
einer nachhaltigen Veränderung des Gesundheitsverhaltens (Delbrück et al
1996). Sowohl in der Rehabilitation als auch in Primär- und
Sekundärprävention haben psychologische Interventionen daher ihren festen
Platz (Langosch 2003).
7. Psychologische Rehabilitation: Definition, Ziele und Maßnahmen
7.1 Psychologische Rehabilitation als Teil der medizinischen Rehabilitation
Psychologische Rehabilitation ist integrativer Bestandteil der medizinischen
Rehabilitation und wird definiert als die Summe aller wissenschaftlichpsychologischen
Interventionen zur Beeinflussung des Krankheitsverhaltens
und krankheitskorrelierten Lebensstils (Egger 1993). Besonders in der Betreuung
von PatientInnen mit Herz-Kreislauferkrankungen hat die psychologische
Rehabilitation eine lange Tradition (Held; Benzer et al 2001; Egger 1989). Eine
Positionsarbeit der European Society of Cardiology verankert Schulung,
psychologische Beratung, Verhaltensmodifikation und Hilfestellung bei der
Lebensstiländerung, Stressmanagement und andere psychosoziale
Interventionen sowie die Einbeziehung von Familienangehörigen als
notwendigen Bestandteil eines umfassenden, multidisziplinären intensiven
kardialen Rehabilitationsprogrammes (Giannuzzi et al 2003).
So finden sich auch in den Empfehlungen des ÖBIG zur Strukturqualität in der
stationären Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen psychologische
Diagnostik, klinisch-psychologische Beratung, gesundheitspsychologische
Beratung, Einzel- und Gruppenpsychotherapie neben Entspannungsverfahren
bei einem PsychologInnen - PatientInnenschlüssel von 1 : 80 (Danzer et al
2004).
7.2 Ziele der psychologischen Rehabilitation
Für die psychologische Rehabilitation lassen sich folgende Ziele definieren (in
Anlehnung an Benkö et al 1993):
1. Krankheitsbewältigung als intrapsychischer Prozess der Verarbeitung des
Krankheitsereignisses und seiner Folgen. Ziel der Krankheitsbewältigung ist die
Entwicklung einer realistischen Selbsteinschätzung der Lebenssituation nach
der Erkrankung, weiters die Akzeptanz des Krankheitsereignisses und deren
Integration in das Selbstbild und die eigene Biographie.
2. Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu bessern, dem Fortschreiten
entgegenzuwirken oder die Folgen zu mildern (Sekundärprävention). Dazu
gehört auch die Beeinflussung von Risikoverhalten und die Modifikation
psychosozialer Risikofaktoren
3. Entwicklung und Erhaltung eines eigenverantwortlichen
Gesundheitsverhaltens
Abb. 3: Ziele der psychologischen Rehabilitation (in Anlehnung an Benkö et al 1993)
Die Schwerpunkte sind je nach Phase des rehabilitativen Prozesses gewichtet.
In der Phase 1, der Periode der akuten Erkrankung, liegen diese in der
emotionalen Unterstützung der PatientInnen, Entängstigung sowie in einer
verständlichen Information und Beratung. In Phase II und III wird der
psychologische Beitrag als Hilfestellung beim Abbau von Risikofaktoren und
Entwicklung eines Gesundheitsverhaltens sowie der Diagnostik und
Behandlung von psychischer Komorbidität zur Wirkung kommen.
7.3. Maßnahmen der psychologischen Rehabilitation
Die Maßnahmen der psychologischen Rehabilitation können den Bereichen
psychologischer Diagnostik, klinisch-psychologischer Behandlungen inklusive
psychoedukativer Angebote, gesundheitspsychologischer Interventionen
sowie Psychotherapie zugeordnet werden.
Psychologische Diagnostik: zur Erfassung psychischer Störungen und
Komorbidität sowie Problemen im Rahmen der Erkrankung.
Ziel ist die differenzierte Indikationsstellung für weitere Maßnahmen
Klinisch - psychologische Behandlung:
psychologische Einzelberatung
Gruppengespräche zur Krankheitsverarbeitung
Gruppengespräche zur Modifikation von Risikofaktoren
psychologische Stressbewältigung
psychologische Raucherentwöhnung
Operationsvorbereitung
Angstbewältigung
psycho-physiologisches Selbstregulationstraining (Biofeedback)
Familien- und Angehörigenberatung
Ehe -und Partnerberatung
Vermittlung von Entspannungsverfahren
Gesundheitspsychologische Maßnahmen:
psychoedukative Maßnahmen wie Vorträge zum Thema Stress
und psychosoziale Risikofaktoren
psychologische Raucherberatung
Vermittlung eines Grundlagenwissens und eines Verständnisses für
psychosomatische Zusammenhänge
Psychotherapie
Abb. 4: Psychologische Interventionen (in Anlehnung an Benkö et al 1993)
In der Praxis ist die Abgrenzung zwischen klinisch-psychologischen und
gesundheitspsychologischen Interventionen oft nicht eindeutig. Die klinischpsychologische
Behandlung dient der positiven Beeinflussung von
Beschwerden und Symptomen und bedient sich lern- und
sozialpsychologischer Mechanismen mit dem Ziel der Wiederherstellung.
Gesundheitspsychologische Interventionen hingegen befassen sich mit der
Analyse und Beeinflussung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen mit dem
Ziel der Entwicklung und Erhaltung eines Gesundheitsverhaltens (siehe dazu
auch die Richtlinien zur Ausbildung in Klinischer und Gesundheitspsychologie
des Berufsverbandes Österreichischer PsychologInnen).
Behandlungsindikationen dazu sind spezielle Problemstellungen wie
psychosoziale Stressbelastung, Neigung zu koronargefährdendem Verhalten,
Nikotinabusus, verleugnende oder depressiv-ängstliche
Krankheitsverarbeitung, psycho-vegetative Beschwerden mit hohem
physiologischem Arousal.
Bei manchen kardiologischen PatientInnen stellt sich auch die Frage nach
einer psychotherapeutischen Behandlung. Psychotherapie zielt auf eine
tiefgreifende Veränderung der Persönlichkeit ab und ist dann angezeigt,
wenn psychodynamische Prozesse und unbewußte Konflikte den
Rehabilitationsverlauf beeinflussen bzw. ursächlich mit der Erkrankung in
Zusammenhang stehen. Psychotherapie in der kardiologischen Rehabilitation
hat dem oft fremdbestimmten Zugang der Koronarpatienten zur
Selbstreflexion Rechnung zu tragen (Benkö 2004) und bewegt sich in einem
Spannungsfeld. Einerseits ist dem therapeutischen Prozess Raum und Zeit zur
Entwicklung zu geben. Andererseits soll dieser Prozess in einen integrativen
Behandlungsprozess eingebettet sein, wobei die Optimierung rehabilitativer
Bemühungen nicht aus den Augen gelassen werden darf.
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